ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВО СНЕ

           Наиболее распространёнными расстройствами дыхания во сне являются храп и апноэ (остановки дыхания во сне). Храп — это звуковой феномен, возникающий при вибрации мягких структур глотки на фоне прохождения струи воздуха через суженные дыхательные пути. Более 30 % взрослого населения страдает храпом, после 60 лет – 60 %. Это мужская болезнь, чаще всего связанная с избыточным весом. Но после 55 лет предрасположенность у мужчин и женщин к храпу выравнивается, так как женщин перестают защищать от храпа их гормоны.

        Появлению храпа способствует ряд факторов и состояний: искривление носовой перегородки, врожденная узость носовых ходов или глотки, наличие полипов в носу, удлинение  небного язычка, наличие короткой шеи, большого языка, определённого прикуса, прием алкоголя, прием снотворных препаратов,  курение, снижение функции щитовидной железы, прекращение менструаций у женщин и другие.

           Однако храп может быть предвестником и один из основных симптомов серьезного заболевания — болезни остановок дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна). Синдром обструктивного апноэ сна классически описан в художественной литературе. Так, в первом романе Чарльза Диккенса «Записки Пиквикского клуба» был изображен толстый парень Джо, который прислуживал некоему господину и все время попадал в странные ситуации. Он засыпал во время еды, засыпал, звоня в звонок, – все время засыпал.  Этот синдром долгое время называли Пиквикским синдромом.           

           Многочисленные исследования показали, что распространённость синдрома обструктивного апноэ сна (САОС) в общей популяции составляет 1-4%, среди мужчин среднего возраста - 4%, а среди женщин 1-2%.Для детской популяции распространённость синдрома колеблется от 1 до 4 %. 

 

      Наличие каких симптомов позволяет заподозрить наличие обструктивного апноэ сна?

      1. Симптом храпа встречается у 95% пациентов с СОАС.

      2. Сами эпизоды апноэ отмечаются пациентами и родственниками не всегда, т.к. больные с тяжелым апноэ испытывают сильное "давление" сна, что свои кратковременные пробуждения для восстановления дыхания полностью амнезируют. В среднем только 5-10% самих больных с СОАС предъявляют жалобы на ночное удушье или замечаемые близкими остановки дыхания.

       3. Выраженная дневная сонливость при скрупулезном опросе выявляется у 90% больных.

    4. Дополнительные жалобы: "неосвежающий сон" в 40% случаев; головные боли по утрам давящего характера, через некоторое время самостоятельно проходят, связаны с ночной гипоксемией при апноэ во сне от 10 до 30% случаев; беспокойный сон - высокая двигательная активность во время сна в постели  до 40% случаев. Это связано с тем, что с эпизодами прекращения апноэ, когда мышцы-дилататоры получают достаточную стимуляцию, чтобы расширить просвет дыхательных путей до приемлемого уровня и прекратить эпизод обструкции, совпадает и общая активация поперечнополосатой мускулатуры. Частым спутником СОАС является никтурия (частота ночного мочеиспускания 1-4 раза). При этом мочи выделяется достаточно много. Нередко мужчины с такими жалобами получают длительное и неэффективное лечение по поводу якобы имеющейся у них аденомы предстательной железы. Повышение мочеотделения является следствием действия механизма, контролирующего уровень артериального давления. Каждый эпизод апноэ сопровождается резким скачком артериального давления, в ответ происходит стимуляция секреции одного из мощных диуретиков - предсердного натрийуретического пептида. При устранении СОАС избыточный ночной диурез прекращается. Снижение либидо (у 7% больных) объясняется снижением выработки тестостерона  из-за хронической ночной гипоксемии (недостаточное насыщение крови кислородом).

         Многообразие симптомов СОАС объясняется прямым и опосредованным воздействием на организм человека двух патофизиологических механизмов. Во-первых, это хроническая депривация глубоких стадий сна. По мере углубления сна мышцы пациента, поддерживающие просвет верхних дыхательных путей, всё больше расслабляются. Соответственно стоит больному с СОАС заснуть глубже, как тут же следует эпизод апноэ, нарастает гипоксемия, для прекращения которой уровень сознания повышаетсяи мышцы активизируются, раскрывают просвет дыхательных путей. Таким образом, при частых апноэ пациент не может достичь глубоких стадий сна, его постоянно "выбрасывает" в менее глубокий сон. Следствием хронической депривации глубоких стадий сна является утренняяневыспанность, снижение когнитивных функций (внимания, запоминания).

              Другим негативным фактором развития этого синдрома является гипоксия. Каждый эпизод апноэ или гипопноэ сопровождается снижением уровня насыщения крови кислородом. В ответ на эпизоды гипоксемии включаются механизмы стимуляции сердечного выброса и вазоконстрикции - формируется сначало прерывистая, а затем и постоянная ночная артериальная гипертензия. Главной причиной повышения артериального  давления является выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина). Избыточный уровень этих гормонов при СОАС можно зарегистрировать у таких больных утром после пробуждения, проделав соответствующие пробы.

   Постоянная ночная артериальная гипертензия вследствие постепенной десенситизации барорецепторов (повышенная чувствительность рецепторов, реагирующих на давление) может переходить и на дневные часы, формируя картину стойкой артериальной гипертензии в течение всего времени суток. Жалобы на повышение артериального давления в дневное время суток имеют 40-90% больных с СОАС. При этом артериальная гипертензия при СОАС имеет характерные особенности. Во-первых, это преимущественно утренняя гипертензия. Во-вторых, это систоло-диастолическая артериальная гипертензия, частой находкой у этих больных является повышение уровня диастолического давления (нижнее) до 100 мм.рт.ст. В-третьих, у больных с СОАС при проведении СМАД выявляется характерная  картина недостаточного снижения артериального давления в ночные часы ("нон-диппер" тип суточной кривой артериального давления). В-четвёртых, замечено, что при СОАС артериальная гипертензия плохо поддаётся лечению гипотензивными препаратами (резистентная форма), пока не будет устранён фактор ночной гипоксемии.

            К другим негативным сердечно-сосудистым последствиям СОАС следует отнести частое развитие лёгочной гипертензии вследствие гипоксического воздействия на эндотелий лёгочных капилляров (формирование лёгочного сердца у 10% пациентов с СОАС), полицитемии, повышение риска развития инфарктов миокарда и мозговых инсультов (в2-3 раза)).

           Ожирение является наиболее частым спутников больных с СОАС - не менее 3/4 из них имеют индекс массы тела более 30 кг/м2. Снижение массы тела на 10%  сопровождается уменьшением числа расстройств дыхания во сне в среднем на 25%.

               Присасывающее воздействие потока воздуха на стенки верхних дыхательных путей значительно увеличивается при наличии у пациента какого-либо заболевания ЛОР-органов: сужение носовых ходов вследствие искривления носовой перегородки или полипозных изменений слизистой полости носа. Чаще развитию СОАС способствуют нарушения в области ротоглотки: увеличение нёбных, глоточных или язычной миндалин.

           Нервная и эндокринные сферы также страдают при наличии множественных обструктивных апноэ сна, что сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, развитием резистентности к инсулину, снижением выработки соматотропного гормона и увеличением выброса симпатоадреналовой оси и клюкокортикостероидов.

       Диагноз СОАС базируется на клинических данных, которые обязательно  должны быть подтверждены результатами объективного исследования сна (полисомнографическим исследованием). В зависимости от увеличения показателя индекса дыхательных расстройств определяется  степень тяжести синдрома (5-15 лёгкая, 15-30 -средняя, более 30 эпизодов в час тяжелая).

 

               Лечение

             При легкой и средней степени тяжести СОАС используют оперативные методы лечения. Наиболее распространена увулопалатофарингопластика - операция удаления язычка с частью мягкого нёба, а также небных миндалин.  Такая операция "максимализирует" размеры дыхательных путей на уровне ротоглотки и уменьшает вероятность апноэ. Однако, эффективность такого метода составляет 50%. Для повышения вероятности успеха хирургии подчеркивают необходимость тщательного подбора пациентов.

        Популярным методом лечения СОАС в США и странах Западной Европы является применение ротовых аппликаторов. Принцип их действия основан на фиксации во время сна нижней челюсти пациента в несколько выдвинутом положении (выдвигатели нижней челюсти) или же в оставлении рта приоткрытым с тем, чтобы кончик языка высовывался, несколько увеличивая заязычное пространство (удерживатели языка). Степень выдвижения нижней челюсти подбирается под контролем полисомнографии. В опубликованном анализе опыта 2-хлетнего применения одного из таких приспособлений не было выявлено клинически значимых изменений зубочелюстного ряда и височно-нижнечелюстного сустава, однако только 50% пациентов продолжили использовать этот метод в дальнейшем.

          Методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее время является применение специальных приборов, осуществляющих лечение методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением во время сна. Метод  заключается в раскрытии спавшихся мягких тканей глотки при помощи воздушной "шины", в результате чего происходит восстановление проходимости дыхательных путей.Этот метод лечения обычно обозначается аббревиатурой "СРАР-терапия" (CPAP - ContinuousPositiveAirwayPressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях).Этот метод лечения осуществляется при помощи специального аппарата (сипап аппарата), "всасывающего" комнатный воздух, очищающий его при помощи фильтра, и подающий его под заданным врачом давлением через назальную маску, которую пациент надевает перед сном.

             Современные сипап(cpap) аппараты для (CPAP)-терапии являются компактными и бесшумными, имеют невысокие цены (60.000-120.000 руб), маски - удобными и мягкими. В настоящее время также широко применяются самонастраивающиеся (авто сипап) аппараты для CPAP-терапии, которые автоматически подбирают необходимый в данный момент пациенту уровень давления воздуха, необходимый для поддержания открытого состояния верхних дыхательных путей.Сипап аппарат непрерывно анализирует параметры дыхания пациента и подает ему самый низкий эффективный уровень давления, обеспечивая максимальный комфорт для больного. Поэтому переносимость лечения повышается, а побочные эффекты снижаются.СИПАП(СPАР)-терапия в домашних условиях является эффективным и безопасным методом и никаких серьезных осложнений или нарастания недостаточности функции каких-либо органов или систем не отмечалось на протяжении более 20 лет использования этой методики. Через одну - две недели лечения апноэ пациент начнет чувствовать себя намного лучше, кровь будет в достаточной мере насыщаться кислородом, начнут восстанавливаться обменные процессы. У людей, страдающих гипертонией, замечено снижение артериального давления. Некоторым людям следует придерживаться определенной диеты, чтобы сбросить вес; некоторым следует ограничить употребление алкоголя, тем самым уменьшая количество приступов апноэ.

               В тяжелых случаях СОАС, когда требуется поддержание высокого уровня положительного давления воздуха, который может плохо переноситься пациентом, используется Бипап‐аппараты, которые позволяют устанавливать различное давление воздуха на вдохе и на выдохе. Бипап-терапия в режиме S (сомнологические аппараты) – лечение сочетания дыхательной недостаточности  и обструктивного апноэ во сне или дыхательной недостаточности днем у пациента который отказывается от более «продвинутой» терапии или не может ее приобрести. Стоимость аппаратов – от 105 000 руб. до 130 000 руб.

               Главной задачей в лечении апноэ является нормализация дыхания во сне и устранение храпа, приступов апноэ. Благодаря этому мозг начинает отдыхать, по утрам человек чувствует себя выспавшимся и улучшается общее состояние на протяжении всего дня.

© 2016 belsomnology.com Сайт создал Polyakov