Мифы и реальность о лечении храпа


Звонок в больницу: "Доктор, у меня болит живот!"
Ответ: "Приезжайте к нам, удалим Вам аппендикс и все будет хорошо"


Странный диалог, не правда ли? Как может врач по телефону поставить диагноз по одной фразе и тут же предложить лечение, не обследовав пациента? Если бы в животе мог болеть только аппендикс, тогда дальше вопросы можно было бы не задавать. А если это холецистит или панкреатит?

К сожалению, с лечением храпа зачастую происходит именно такая ситуация, когда пациенту уже по телефону предлагают оперативное вмешательство на небе и практически гарантируют быстрое и безболезненное избавление от храпа. Но храп – это не диагноз, это симптом сужения дыхательных путей и биения их стенок друг о друга. А причин такого сужения около десятка. Причем выбор оптимальной тактики лечения зависит не только от причин, но и от степени тяжести расстройств дыхания во сне. Оперативное вмешательство на небе является лишь одним из методов лечения храпа, который имеет свои определенные показания и противопоказания.

В настоящее время в отечественной популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях оперативное вмешательство на небе, в частности лазерная пластика, представляется как практически единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. 

К сожалению, решение проблемы храпа не столь очевидно.
Подтверждением тому служат выводы, ряд серьезных зарубежных исследований:

  1. Низкая эффективность или отсутствие эффективности лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) при апноэ (СОАС) [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]

  2. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].

  3. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].


Почему же селективное оперативное вмешательство на небе активно применяется ЛОР-хирургами, но не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения проблема заключается в двух факторах:

  • 1. Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. 
    2. Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне.



В действующих Стандартах Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа первый же пункт гласит: «Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна». Казалось бы, странная ситуация. Причиной тому послужила значимость проблемы, которую зарубежные коллеги оценили еще 10 лет назад. Первоначально, когда лазерная пластика только внедрялась на Западе, там тоже была определенная эйфория по поводу ее результатов. Тем более, что метод объективно малотравматичен, практически бескровен и может выполняться в амбулаторных условиях. Увы, десятки серьезных исследований показали, что он эффективен только при неосложненном храпе и легких формах апноэ сна и практически бесполезен при среднетяжелых формах болезни. Более того, у пациента может создаваться ощущение мнимого благополучия, когда громкость храпа действительно несколько снижается, но это никак не отражается на тяжести апноэ сна и его осложнений. Это и послужило основанием для вышеназванной формулировки первого пункта рекомендаций.

Что же надо предпринимать в данной ситуации? В приведенных выше Стандартах дается ответ и на этот вопрос. Пункт 4 гласит: «Пациенты, у которых предполагается применение лазерной увулопалатопластики для лечения храпа, должны проходить соответствующее клиническое обследование и полисомнографическое или кардиореспираторное обследование с целью исключения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».

Вот здесь и кроется основная проблема для России. Большинство центров, которые занимаются оперативным лечением храпа, не располагают дорогостоящим диагностическим оборудованием, которое необходимо для проведения полисомнографии. В Москве около 50 центров занимаются оперативным лечением храпа. При этом полисомнографическим оборудованием располагают не более 10 центров. Дороговизна диагностического оборудования и трудоемкость полисомнографии обуславливают ее высокую стоимость (от 5 до 10 тыс. рублей), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе. В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая диагностическое оборудование и не проводя полисомнографию с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). Соответственно, без специального исследования ночного сна не исключена возможность диагностической ошибки.

Сами пациенты также могут отказываться от полисомнографического исследования, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем же тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?). К сожалению, в реальности это далеко не так.
По данным крупных и вызывающих доверие зарубежных исследований показано, что эффективность лазерных пластик неба составляет около 80% при неосложненном храпе, около 50% при легких формах апноэ сна и менее 20% при среднетяжелых формах апноэ сна. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, раз отрежь».

 

Пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения полисомнографии с целью уточнения диагноза до оперативного лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение полисомнографии или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. 


Необходимо, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. 

Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне глотки и носа, так и СРАР-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна. Иногда достаточно потерять 5-7 кг веса, чтобы перестать храпеть.

Снижение веса

Лечение храпа и апноэ сна всегда комплексно, поэтому важно понимать, что лишний вес часто является одной из причин возникновения храпа. Снижение массы тела положительным образом влияет на уменьшение проявлений храпа. 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СНИЖЕНИЮ МАССЫ ТЕЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ СНА.

1. Регулярно проводите разгрузочные дни. 
Разгрузочный день проводить 1 раз в неделю. Лучше всего разгрузку проводить по схеме "с вечера до вечера": 

 

  • в 18-19 часов легкий ужин (используется тот же продукт, что и для разгрузки)

  • далее в течение дня монопитание (например, на сутки 1.5-2 кг яблок, 500-600 г нежирного творога, йогурта или кефира)

  • в 18-19 часов следующего для легкий ужин с использованием других продуктов (но не очень калорийных).


2.Будьте физически активны, независимо от возраста. 
Комплекс с учетом возраста:

 

  • 3 минуты начальная нагрузка

  • 10 минут основная нагрузка (при этом пульс должен быть равен 190 минус возраст, например, 190 - 50 лет = 140 ударов в минуту)

  • 3 минуты восстановительная фаза

А ТАКЖЕ ИСКЛЮЧИТЕ СЛАДКОЕ И МУЧНОЕ ИЗ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

Рекомендации по позиционному лечению храпа

Первое

Легкие формы храпа и апноэ сна часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существуют простые и эффективные способы отучить человека спать на спине. 

перед сном на пояс одевается специальный бандаж с мягкоэластичным устройством в области поясницы или

  • на ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса.

В том и другом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

Второе

Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). 

Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа.

Третье

Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп.

Четвертое

Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки

Избавиться от храпа поможет простой комплекс упражнений для ротоглотки.

Данный комплекс предназначен для укрепления мышц глотки и улучшения результатов лечения храпа

1. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

 

 

 

 

 



2. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

3. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.

Диагностика и лечение храпа. Сомнолог - Влада Говзман

  Появлению храпа способствует ряд факторов и состояний: искривление носовой перегородки, врожденная узость носовых ходов или глотки, наличие полипов в носу, удлинение  небного язычка, наличие короткой шеи, большого языка, определённого прикуса, прием алкоголя, прием снотворных препаратов,  курение, снижение функции щитовидной железы, прекращение менструаций у женщин и другие.      Однако храп может быть предвестником и один из основных симптомов серьезного заболевания — болезни остановок дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна). Синдром обструктивного апноэ сна классически описан в художественной литературе. Так, в первом романе Чарльза Диккенса «Записки Пиквикского клуба» был изображен толстый парень Джо, который прислуживал некоему господину и все время попадал в странные ситуации. Он засыпал во время еды, засыпал, звоня в звонок, – все время засыпал.  Этот синдром долгое время называли Пиквик ским синдромом.    

  А потом оказалось, что это состояние связано с тем, что во время сна у таких людей случается огромное количество задержек дыхания, и из-за этого они почти не могут погрузиться в глубокий сон. Годами они не получают глубокий сон и соответственно имеют постоянную дневную сонливость. Чаще всего это связано с ожирением. У таких больных отличается просвет верхних дыхательных путей, и когда они засыпают, этот просвет становится еще меньше (рисунок 5).      Одним из главных механизмов развития осложнений при этом состоянии являются колебания артериального давления, связанные с изменением уровня насыщения крови кислородом и активацией симпатического отдела нервной системы, реализующейся во время стресса.
Обратите внимание на то, что храп и синдром обструктивного апноэ сна увеличивают частоту артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, инфарктов, инсультов и внезапной смерти во сне. 

      Методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее время является применение специальных приборов, осуществляющих лечение методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением во время сна. Метод  заключается в раскрытии спавшихся мягких тканей глотки при помощи воздушной "шины", в результате чего происходит восстановление проходимости дыхательных путей. Этот метод лечения обычно обозначается аббревиатурой "СРАР-терапия" (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Этот метод лечения осуществляется при помощи специального аппарата (сипап аппарата), "всасывающего" комнатный воздух, очищающий его при помощи фильтра, и подающий его под заданным врачом давлением через назальную маску, которую пациент надевает перед сном.

         Современные сипап(cpap) аппараты  являются компактными и бесшумными, имеют невысокие цены (60.000-120.000 руб), маски - удобными и мягкими. В настоящее время также широко применяются самонастраивающиеся (авто сипап) аппараты для CPAP-терапии, которые автоматически подбирают необходимый в данный момент пациенту уровень давления воздуха, необходимый для поддержания открытого состояния верхних дыхательных путей. Сипап аппарат непрерывно анализирует параметры дыхания пациента и подает ему самый низкий эффективный уровень давления, обеспечивая максимальный комфорт для больного. Поэтому переносимость лечения повышается, а побочные эффекты снижаются. СИПАП(СPАР)-терапия в домашних условиях является эффективным и безопасным методом и никаких серьезных осложнений или нарастания недостаточности функции каких-либо органов или систем не отмечалось на протяжении более 20 лет использования этой методики. Через одну - две недели лечения апноэ пациент начнет чувствовать себя намного лучше, кровь будет в достаточной мере насыщаться кислородом, начнут восстанавливаться обменные процессы. У людей, страдающих гипертонией, замечено снижение артериального давления. Некоторым людям следует придерживаться определенной диеты, чтобы сбросить вес; некоторым следует ограничить употребление алкоголя, тем самым уменьшая количество приступов апноэ.

          В тяжелых случаях СОАС, когда требуется поддержание высокого уровня положительного давления воздуха, который может плохо переноситься пациентом, используется Бипап‐аппараты, которые позволяют устанавливать различное давление воздуха на вдохе и на выдохе. Бипап-терапия в режиме S (сомнологические аппараты) – лечение сочетания дыхательной недостаточности  и обструктивного апноэ во сне или дыхательной недостаточности днем у пациента который отказывается от более «продвинутой» терапии или не может ее приобрести. Стоимость аппаратов – от 105 000 руб. до 130 000 руб.

© 2016 belsomnology.com Сайт создал Polyakov