Миастения (Myasthenia Gravis) 


        Миастения – заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечно-полосатых мышц), усиление проявлений миастении происходит после физической нагрузки и уменьшение их после отдыха. Миастения является классическим аутоиммунным заболеванием человека. Приобретенная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В механизме развития аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа (тимус). Изменения в вилочковой железе (гиперплазия или гиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белку холинорецепторов к поперечно-полосатым мышцам. Часто выявляется не просто гиперплазия, а тимома, течение при этом более злокачественное.


В последнее время заболеваемость миастенией растет, на сегодняшний момент распространенность составляет приблизительно 5-10 человек на 100 000 населения. 


Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесенная ОРВИ, нарушение функции иммунной системы организма ведет к образованию антител против собственных клеток организма – против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных соединений (синапсов). По наследству аутоиммунная миастения не передается.


Заболевание может начаться в любом возрасте, однако наибольший пик заболеваемости встречается среди молодых женщин 20-40 лет. По данным Миастенического центра женщины болеют чаще мужчин 3 : 1. В пожилом возрасте соотношение выравнивается, мужчины болеют также часто, как и женщины, 1 : 1. Детская миастения встречается достаточно редко, максимум 1-3% от всех заболевших. 


Прогноз. Ранее миастения была тяжелым заболеванием с высокой летальностью - 30-40%. Однако при современных методах диагностики и лечения летальность стала минимальной – менее 1%, около 80% на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии. Но все-таки заболевание является хроническим, серьезным и требует тщательного наблюдения и лечения. 

Клиническая картина

Существует несколько форм миастении.


Чаще поражаются поперечно-полосатые мышцы:

  • глазодвигательные (60-90%)

  • лицевые (75%)

  • жевательные (30%)

  • бульбарные (30%)

  • мышцы конечностей руки (77%), ноги (55%)

  • мышцы шеи и туловища (30%).

        Заболевание чаще начинается с глазных симптомов (опущение век, двоение). Особенностью является динамичность симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем чаще присоединяется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх). При этом на фоне физической нагрузки слабость отчетливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут присоединяться бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приема пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С». После отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (появляется нарушение глотания, поперхивания, попадание жидкой пищи в нос).

Диагностика

В стандартных случаях диагностика миастении включает в себя:

1. Клинический осмотр и выяснение истории болезни.
2. Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости.
3. Электромиографическое исследование: декремент-тест
4. Прозериновая проба
5. Повторный декремент-тест для выявления реакции на прозерин
6. Клинический осмотр для выявления обратимости миастенических изменений на фоне прозерина
7. Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и антитела к титину
8. Компьютерная томография органов переднего средостения (вилочковой железы, синоним: тимуса).

 

Иммунологические критерии диагностики 


      Важным критерием диагностики является определение в сыворотке крови антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны у больных миастенией и антител против белка титина у больных миастенией с наличием тимомы. 

      Антитела определяются в сыворотке крови пациента с использованием определенных иммунологических наборов. В сыворотке крови здоровых пациентов концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам не превышает 0,15 nmol/l. У пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Хашимото, ревматоидный артрит) и другими нервно-мышечными заболеваниями, концентрация антител не превышает 0,25 nmol/l. Доказательством наличия миастении (генерализованной или глазной формы) является концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам более 0,50 nmol/l.

 

Фармакологические критерии диагностики 

Для фармакологической пробы используют прозерин или калимин-форте. 

Изучение эффективности пробы с введением прозерина и калимина-форте показало, что полная компенсация двигательных нарушений выявляется у 15% больных миастенией. Необходимо обратить внимание, что полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до 5 баллов, независимо от степени ее исходного снижения. У большинства больных миастенией (75%), реакция на введение прозерина была неполной, т.е. сопровождалась увеличением силы мышцы на 2-3 балла, но не достигала 5 баллов. Частичная компенсация характеризовалась увеличением силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других тестируемых мышцах отсутствовала. 

При проведении и оценке фармакологического теста решающее значение имеет доза вводимого препарата, поскольку только при введении адекватных доз препарата правомочна та или иная оценка эффективности пробы.

Калимин-форте в дозе 5 мг или прозерин 1,5 мл 0,05% раствора вводят подкожно при весе больного 50-60 кг; в дозе 10 мг или 2,0 мл - при весе 60-80 кг; и 15 мг или 2,5 мл - при весе пациента от 80 до 100 кг. 

У детей доза препаратов составляет 5 мг или 1,0 мл соответственно. 

При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов (гиперсаливация, мышечные подергивания, усиление урчания в животе) после оценки эффективности теста вводят подкожно атропин в дозе 0,2–0,5 мл 0,1% раствора. Оценка теста проводится в интервале от 40 минут до 1,5 часов после введения препарата. В основе оценки лежит изменение выраженности клинических симптомов, а также отсутствие или наличие побочных явлений. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений проба оценивается как позитивная. При частичной компенсации – сомнительная, при отсутствии компенсаций двигательных нарушений и наличии побочных явлений – негативная. 



Электромиографические (ЭМГ) критерии диагностики 

Третьим критерием диагностики миастении является изучение ЭМГ показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи при проведении декремент-теста. Данные, полученные при непрямой супрамаксимальной стимуляции мышц различных по степени клинического поражения показывают, что в мышцах больных миастенией, как правило, регистрируются М-ответы нормальной амплитуды и площади, но при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа различной степени. В 30% исследованных мышц отмечается посттетаническое облегчение (ПТО) более 120%, в 85% мышц выявлялось посттетаническое истощение (ПТИ). Необходимо подчеркнуть, что величина наиболее типичного для миастении феномена декремента последующих М-ответов в серии при стимуляции частотой 3 имп/с пропорциональна степени клинического поражения мышцы. Следует отметить, что ЭМГ обследование до и после введения антихолинэстеразных препаратов (калимин-форте, прозерин) позволяет объективизировать эффективность фармакологической пробы. 

 


Какие виды лечения применяются при миастении? 



     В легких случаях назначаются только антихолинэстеразные препараты (калимин) и препараты калия (высокое содержание калия в клетках улучшает их работу у больных миастенией). При наличии выраженной мышечной слабости и бульбарных нарушений (нарушение речи и глотания) назначается глюкокортикоидная терапия (преднизолон, метипред). При генерализованной форме в первый год болезни в большинстве случаев проводится операция по удалению тимуса (тимэктомия). При некоторых формах тимэктомия неэффективна, поэтому не показана. При недостаточной эффективности преднизолона и тимэктомии и при некоторых формах миастении (например, у некоторых больных с поздним началом миастении) используется иммуносупрессивная терапия: сандиммун (циклоспорин), селл-септ (мофетила микофенолат), азатиоприн (имуран), циклофосфан. В случаях резкого обострения неплохой эффект дают плазмаферез и внутривенное введение человеческого иммуноглобулина. 

 

Что дает прием калимина и как его пить? 

Калимин улучшает нервно-мышечную передачу на 4-6 часов. Через 6 часов его действие заканчивается. Калимин не лечит миастению, а лишь облегчает работу мышц на 6 часов. Хотя длительный прием калимина в случаях легкой миастении приводит к ремиссии. 

Дозу калимина больной регулирует самостоятельно. Чаще всего его принимают с интервалом в 6 часов 3 раза в день. Если нет необходимости в приеме калимина (хорошее состояние), можно пропустить прием или не принимать калимин вообще. При ухудшении состояния дозу можно несколько увеличить (4 таб в сутки с интервалом в 6 часов). Иногда доза калимина поднимается до 2 таб 4 раза в сутки, но такие высокие дозы нужно принимать только после консультации с врачом


ВНИМАНИЕ! Нельзя сокращать время между приемом калимина (пить каждые 3-4 часа), так как это ведет к уменьшению действия калимина и холинэргическому кризу. Нельзя сочетать калимин и прозерин без рекомендации врача 

Если больной не выдерживает интервала в 6 часов – это повод для смены базовой терапии, увеличение дозы калимина в этой ситуации нецелесообразно. 

При передозировке антихолинэстеразных препаратов (калимин, прозерин) развиваются холинэргические реакции: подергивания мышц, обилие слюны, диарея (понос), гиперперистальтика (урчание в животе), потливость, дурнота. Холинэргическая реакция начинается через 30-40 мин после приема таблетки и уменьшается через 2-3 часа. Если нет временной связи между вышеописанными симптомами и приемом калимина/прозерина, то, вероятнее всего следует поискать другую причину для их возникновения. 

Какова вероятность вылечиться от миастении? 

      Миастения – хроническое заболевание, поэтому об излечении миастении не говорят. Но на фоне лечения наступает улучшение состояния вплоть до полного регресса (исчезновения) всех симптомов, называемое ремиссией. Ремиссия может быть полной и неполной. Иногда на фоне лечения наступает стойкая ремиссия, которая длится до конца жизни, но и в этом случае говорят именно о ремиссии, а не излечении, потому что, к примеру, прием препаратов, противопоказанных при миастении, или сильный стресс могут вызвать обострение миастении даже через 10-20 лет после наступления ремиссии. 

Какую диету следует соблюдать? 

      Особой диеты нет. Однако рекомендуются продукты, богатые ионами калия: молодой картофель, курага, изюм. При приеме преднизолона рекомендуется щадящая диета для профилактики развития стероидных язв и гастрита: овсяная каша, избегать острой пищи. 

Противопоказания при миастении 

  • Чрезмерные физические нагрузки

  • Инсоляции (ограничить пребывание под прямыми солнечными лучами)

  • Препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам)

  • Курареподобные миорелаксанты

  • Нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК

  • Мочегонные (кроме верошпирона и других спиронолактонов)

  • Антибиотики

    • аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин)

    • фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), а тетрациклин - под наблюдением врача

  • Фторсодержащие кортикостероиды(дексаметазон, дексазон, полькортолон)

  • Производные хинина
  • D-пеницилламин

  • b -адреноблокаторы

  • ботулотоксин

  •  антагонисты кальция

  • лидокаин

  • гормоны щитовидной железы

  • . Лечение им может привести к самым непредсказуемым последствиям;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.06 №665 «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» 


В федеральный льготный перечень медикаментов входят: 

 

  • Метипред

  • медрол

  • преднизолон

  • азатиоприн

  • циклофосфан

  • микофенолата мофетил (селлсепт)

  • циклоспорин (сандиммун)

  • калимин (пиридостигмина бромид)

  • нейромидин (ипидакрин)

  • верошпирон (спиронолактон)

  • иммуноглобулин человеческий нормальный 5% ИНТРАГЛОБИН, ПЕНТАГЛОБИН

Информация частично заимствована с сайта Московского Миастенического центра

© 2016 belsomnology.com Сайт создал Polyakov